眼组织使用登记表

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附件6

浙江省捐献眼组织使用信息登记表

眼组织编号-

捐献者编号-

捐献日期-

证件类型及号码-

眼角膜利用情况方式-

受者姓名-

性别-

国籍-

籍贯-

住址-

联系方式-

证件类型-

证件号码-

亲属姓名-

关系-

联系方式-

术前诊断-

手术方式-

移植医院-

病案号-

登记日期-

移植负责人-

移植日期-

填报人-

联系电话-

填报日期-

本供体的部分材料有无用于另一个患者-

本供体的部分材料有无用于以后的患者-

原始数据

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